الأعصاب

الأعصاب القحفية CRANIAL NERVES

إن المرضى الذي يتقدمون للشكوى من آفات في الجهاز العصبي المركزي يفعلون ذلك نتيجة زيادة الضغط داخل القحف أو العلامات العصبية أو تهييج الأغشية السحائية أو الصرع. وقد تتأثر الأعصاب القحفية بأمراض مميزة داخل القحف بسبب الطريقة التي تمر فيها عبر ثقوب foramina الجمجمة المختلفة التي تثبتها في مواقعها.

الأول، عصب الشم Olfactory nerve. تمر الخيوط الشمية الدقيقة خلال الصفيحة المصفوية cribriform plate لتتصل في البصيلة الشمية olfactory bulb التي تمتد تحت سطح الفص الجبهي frontal lobe. وأي تزحزح في وضع الدماغ الذي يمكن أن يحدث في إصابات التسارع/ التباطؤ وضد الضربة contracoup قد تسبب تمزق هذه الخيوط الدقيقة وحدوث عطب في حاسة الشم. وقد يؤثر ذلك في التمتع بالمأكل والمشرب بسبب العلاقة القوية بين حاستي الشم والذوق. وقد تنشأ السحاؤومات menigiomas في أرضية الحفرة القحفية الأمامية وتسبب الخُشام anosmite كعَرَضٍ مبكر.

الثاني، عصب البصر Optic nerve. عصب البصر عبارة عن نمو خارجي من الدماغ وله غمد مغلف للعصب يحيط بسائل دماغي شوكي CSF يسمح بالضغط المائي السكوني hydrostatic أن ينتقل إلى القاع البصرية optic fundus. وقد يظهر ارتفاع الضغط تحت القحف بتورم القرص البصري optic disc، وقد يحدث النزف عندما يكون ارتفاع الضغط هذا مفاجئًا. وعلى المدى الطويل تكون النتيجة تلفـًا وضمورًا لاعكوسين irreversible في القرص البصري. ويتأذى عصب البصر وهو يترك الجمجمة، وقد تنشأ فيه أورام دِبقية glial في مكونات العصب، خاصة في الأطفال. ويمكن بفحص ساحة الإبصار visual field تحديدُ موقع الآفات التي تصيب السبلَ البصرية من منشأ داخلي intrinsic أو خارجي extrinsic.

الثالث، العصب المحرك للعين Ocular motor nerve. تسبب الآفة التامة في هذا العصب القحفي شللاً تامًا في رافعة الجفن العلوية leavator palpebrae superioris مما يؤدي إلى تدلي الجفن (إطراق) ptosis، ويحدث الجحوظ نتيجة فقدان توتر العضلات داخل المقلة intraocular التي تمارس الجرَّ على المقلة. وتزاح العين إلى أسفل ووحشيًا نتيجة عمل العصبين القحفيين السادس والسابع اللذين يعملان دونما مقاومة، وعند رفع الجفن يحدث الشفع (ازدواج الرؤية) diplopia. وتكون الحدقة متوسعة نتيجة عمل الألياف الودية بلا مقاومة ولا تستجيب إلى الضوء والتكيف. وطول مسار العصب القحفي الثالث داخل القحف يعرضه للأذى داخل القحف أو وهو يترك الجمجمة أو في داخل الحجاج orbit. وفي حالات زيادة الضغط داخل القحف يؤدي انفتاق مَعْقِف الفص الصدغي عبر ثلمة الخيمة tentorial notch إلى الضغط على العصب القحفي الثالث وتوسيع الحدقة. وهذه علامة خطيرة ومتأخرة من علامات ارتفاع الضغط داخل القحف. وشلل العصب الثالث غير المؤلم هو العلامة المميزة التي تظهر بها أمُّ دمٍ في الشريان الموصلي الخلفي posterior communicating artery aneurysm.

الرابع، العصب البكري Troclear nerve. يزود العصب القحفي الرابع العضلة المائلة العليا superior oblique muscle، وتندر إصابته نفسه، ويصحب الإصابةَ شفعٌ خفيف mild diplopia يمكن تعويضه بتمييل الرأس بعيدًا عن جهة الإصابة.

الخامس، عصب ثلاثي التوائم Trigeminal nerve. ولهذا العصب جذرٌ حسِّي، ينقل الحس من الوجه، وجذرٌ محرِّك يزود عضلات المضغ. وهناك ثلاثة جذور حسية كبيرة: الفروع العيني ophthalmic والفكي العلوي maxillary والفكي السفلي submandibular. وقد تؤثر الأورام الكبيرة في الزاوية المخيخة الجسرية cerebello-pontine angle في عصب ثلاثي التوائم. ولكن أكثر مظهر سريري شائع لخلل عصب ثلاثي التوائم الوظيفي هو ألم ثلاثي التوائم العصبي trigeminal neuralgia. وتحدث هذه الحالة بشكل سائد في متوسطي العمر والمسنين مع غلبة أنثوية.

وتتميز الحالة بألم شديد تشبه طعن الخنجر في فرع واحد أو أكثر من فروع عصب ثلاثي التوائم. وتقدح أيُّ حركةٍ في الوجه أو تنبيه له زناد الألم بشكل متكرر. ومع أن آفاتٍ شـــاغلةً للحيز space occupying lesions قد تسبب الحالة، فقد أصبح معروفًا بشكل متزايد أن عُرَى وعائية vascular loops متسعة إما شريانية أو وريدية قد تسبب انضغاط العصب الخامس وتُحْدِث هذه العلامات. ومعالجة ألم ثلاثي التوائم العصبي الأولية تتم بإعطاء كاربامازيبين carbamazepine، وهو فعال للغاية عادة. ومع ذلك ماتزال نوبات من الألم تحدث في بعض المرضى وتحدث تأثيرات سمية جانبية عند آخرين مما يمنع استعماله لمدة طويلة. وتستدعي الحاجة الجراحة التي توجه نحو عقدة ثلاثي التوائم trigeminal ganglion أو إلى جهة الانضغاط الوعائي في الحفرة الخلفية posterior fossa (الشكل 27-1). ويمكن تدمير عقدة ثلاثي التوائم ببضع الجذر rhizotomy الذي ينفذ بأسلوب من خلال الجلد percutaneous technique باستعمال التخثير الحراري diathermy. وهذا يسمح بعملية على مراحل تنفذ بطريقة منضبطة وهي فعالة للغاية. وتستخدم الأساليب الجراحية المجهرية عن طريق الحفرة الخلفية لتعيين نقطة خروج عصب ثلاثي التوائم من جذع المخ وتفريج أي ضغط وعائي عليه.

السادس، العصب المبعد Abducent nerve. يزود هذا العصب العضلة المستقيمة الوحشية lateral rectus، وعندما يصاب وحده يسبب الشفع نتيجة عمل العضلة المستقيمة الإنسية من دون مقاومة. وقد يكون الشفع المرافق موهنًا للغاية، وينزع المريض إلى إغلاق عينه إراديًا مما يؤدي إلى إطراق كاذب pseudoptosis؛ ولأن مساره داخل القحف طويل، فإن العصب السادس قد يصاب بكسور قاعدة الجمجمة، أو بالمثل قد تسبب آفةُ كتلة فوق الخيمة إصابةَ جرٍّ traction في العصب القحفي السادس وهو يعبر فوق قمة العظم الصخري petrous وبذلك ينتج شلل العصب السادس بجانب واحد أو بالجانبين.